DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO
(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)

	Al Sig. Sindaco del Comune di Villanovaforru

Io sottoscritt_____________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di__________________________ _____________________________ in via_____________________________________ n. ________ telefono n. ____________________________________________ essendo effett___ da: 

[_] gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro risulta impossibile anche con l'ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;
[_]da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali
 
D I C H I A R O

la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del___________________ 
presso l'abitazione sita in via________________________________________________
Comune di ________________________________________

Allo scopo allego
[_]	copia fotostatica della tessera elettorale;
[_]	un certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante l'esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell'art. 1 della Legge n. 46/2009, con prognosi di 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio.
ovvero
[_]	certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali. 

			

______________________________________
       Firma